La loi relative aux soins sans consentement en psychiatrie

Depuis une question prioritaire de constitutionnalité (QPC) en date du 26 novembre 2010, le Conseil constitutionnel a rendu obligatoire la comparution d’une personne atteinte de troubles psychiatriques devant un juge judiciaire (le JLD) afin de garantir les droits de la personne concernée par une hospitalisation psychiatrique sous la contrainte, au motif que l’on ne pouvait retenir une personne contre son gré, même sous justification médicale, au-delà d’une durée de 15 jours en se fondant sur l’article 66 de la Constitution.

Sur le fondement de l’article 5 de la Convention européenne des droits de l’homme qui prévoit expressément :

Droit à la liberté et à la sûreté
1. Toute personne a droit à la liberté et à la sûreté. Nul ne peut être privé de sa liberté, sauf dans les cas suivants et selon les voies légales : e) s'il s'agit de la détention régulière … d'un aliéné, d'un alcoolique, d'un toxicomane ou d'un vagabond ;

La Charte des droits fondamentaux signée à Nice le 7 décembre 2000 prévoit aussi :
Article 3
Droit à l'intégrité de la personne
1. Toute personne a droit à son intégrité physique et mentale.
2. Dans le cadre de la médecine et de la biologie, doivent notamment être respectés:
. le consentement libre et éclairé de la personne concernée, selon les modalités définies par la loi.

L’article 47 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européene donne l’accès à chaque citoyen à un tribunal. Le Conseil constitutionnel a donné un délai à l’Etat français pour se mettre en conformité avec ses décisions au 1er août 2011 en ce qui concerne la comparution devant le JLD pour la mainlevée, et jusqu’au 1er janvier 2013 pour l’harmonisation des contentieux.

Cette décision a conduit le législateur à remettre sur le chantier une réforme du soin psychiatrique sans consentement attendue depuis longtemps.

En effet la loi de 1968 sur la protection judiciaire des majeurs a volontairement laissé de côté la protection de la personne stricto sensu, pour n’organiser que la protection du patrimoine.

Cette loi a été réformée par celle du 5 mars 2007, entrée en vigueur le 1er janvier 2009.

Entre temps a été promulguée la loi KOUCHNER du 4 mars 2002 qui a radicalement réformé la relation du patient avec son médecin, notamment sur la communication du dossier et le consentement  aux soins. Ce texte qui a modifié le code de la santé publique, s’il avait un volet portant sur la communication du dossier en psychiatrie, a peu concerné le soin des malades psychotiques. La réforme était nécessaire en raison de l’évolution des thérapies. La loi du 27 juin 1990  a été « toilettée » en 2004, mais de façon insuffisante eu égard aux exigences européennes en matière de protection des libertés.

Ainsi, sous la pression du Conseil constitutionnel la nouvelle loi vient de voir le jour, mais l’accouchement ne se fait pas sans douleur. Il s’agit de la loi du 5 juillet 2011, accompagnée de deux décrets  l’un de procédure, l’autre sur le programme de soins. Elle est entrée en vigueur le 1er août 2011.

Outre l’obligation de faire vérifier la régularité de l’hospitalisation sous contrainte avant 15 jours, le texte rend obligatoire la comparution devant le JLD tous les 6 mois pour les personnes faisant l’objet d’une hospitalisation sans consentement.

La loi prévoit la présence d’un avocat pour ces audiences.

La nouvelle loi va-t-elle changer le sort des malades ? Certains disent que non, d’autres estiment que le regard du judiciaire dans les lieux d’enfermement, va nécessairement changer les pratiques.

En tout cas, il s’agit d’une charge considérable pour les barreaux, notamment pour ceux rattachés à un TGI dans le ressort duquel se situent un ou plusieurs hôpitaux psychiatriques.

Les principes législatifs remontent à la loi du 30 juin 1838 sur les aliénés et n’ont pas été considérablement modifiés par la loi du 27 juin 1990.Il y a lieu de rappeler qu’en droit commun l’article 36 du code de déontologie médicale prévoit : Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.
Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

Selon l’article L1111-4 du code de la santé publique : Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.
Aucun acte médical ni aucun traitement  ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou  impossibilité, sans que la personne de confiance ou la famille ou, à défaut, un de ses proches ait été consulté.
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

Le consentement de la personne est prépondérant pour prodiguer les soins.

Est aussi intervenue dans le domaine du consentement et la protection de la personne, la loi du 5 mars 2007 sur la protection des majeurs.

Ce texte qui a réformé le code civil donne pouvoir au juge de nommer un curateur ou un tuteur à la personne et dans les cas graves de donner une autorisation après vérification du consentement.

Ce texte prévoit dans les articles 459 et suivants  du code civil, la protection de la personne et interfère expressément sur le consentement aux soins en matière médicale.

Tous les majeurs protégés ne sont pas psychotiques et toutes les personnes soignées en psychiatrie ne sont pas sous protection judiciaire.

Le droit commun actuel, outre l’hospitalisation libre, prévoit deux modalités d’hospitalisation sous la contrainte : à la demande d’un tiers lorsqu’il y a refus de soins (HDT) et l’hospitalisation d’office (HO) lorsqu’il y a trouble à l’ordre public.

Le JLD est saisi par requête, il statue en référé. La nouvelle loi, du fait de la QPC intervenue, démultiplie les cas d’intervention,

La loi du 5 juillet 2011 ne change pas l’ordonnancement des textes.

Elle prévoit, dans sa partie générale des articles L 3211 et suivants :

La  prise en charge :
1° Sous la forme d'une hospitalisation complète dans un établissement dont la qualification est soigneusement définie ;
2° Sous une autre forme incluant des soins ambulatoires, pouvant comporter des soins à domicile, dispensés par un établissement mentionné à l'article L. 3222-1, et le cas échéant des séjours effectués dans un établissement de ce type.

Lorsque les soins prennent la forme prévue au 2° ci-dessus, un programme de soins est établi est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil
-  L’avis du patient est recueilli préalablement à la définition du programme de soins .
- Ce protocole, dont le contenu est fixé par décret en Conseil d'Etat, définit le ou les types de soins, les lieux de leur réalisation et la périodicité des soins.

Ce décret est publié et mérite quelques observations :
Décret n° 2011-847 du 18 juillet 2011 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.
Sans doute pour préserver le secret médical le décret précise que le programme ne peut donner ni indications cliniques, ni diagnostic ni la nature du traitement .

Il définit les modalités de l’information du patient et les modalités de désignation et de fonctionnement du collège. Notamment un secrétaire est désigné lors des séances et rédige l’avis. Les membres absents peuvent utiliser les moyens de communication comme le téléphone.

Est ensuite précisée  la forme de la demande du tiers  qui doit comporter des formules manuscrites.

Sont aussi précisées les modalités concernant les patients relevant de la procédure pénale . Notamment les modalités d’une commission de suivi médical qui doit être créée dans chaque département dans lequel est implantée une UMD.
L’on peut s’interroger sur le fait de savoir si la multiplication des contôles va faire cesser la connivence  entre les différents intervenants. Sans doute serait-il préférable, plutôt que de multiplier les contrôle, de  faire en sorte que les psychiatres soient en nombre suffisant. En fait, cette commission joue le rôle du directeur des  établissements ordinaires.

Viennent ensuite les aménagements sur la commission départementale des soins psychiatriques.




L’article L. 3211-12.  organise la procédure devant le JLD . Touchant aux libertés publiques, c’est la loi elle-même qui impose des délais qui peuvent parfois relever de l’heure en matière de voie de recours, des contrôles par expertises, et l’assistance voire même la représentation par avocat.

Et ce, pour toute personne qui en fera la demande.

Ceci par application de la QPC. Il faut bien comprendre donc que le passage obligatoire devant le JLD ne porte que sur les mesures d’hospitalisations complètes et non sur les soins ambulatoires.

Les débats sont publics mais le juge peut décider que les débats auront lieu ou se poursuivront en chambre du conseil s'il doit résulter de leur publicité une atteinte à l'intimité de la vie privée, ou si toutes les parties le demandent, ou s'il survient des désordres de nature à troubler la sérénité de la justice. Or en cette matière on touche aux faiblesses d’une personne, liées à sa maladie, donc soumises au secret médical, en ce qu’elle a de plus intime.

La loi prévoit une représentation automatique par avocat en cas d’impossibilité pour la personne de comparaître.

À l’audience, la personne faisant l’objet de soins psychiatriques est entendue, le cas échéant assistée de son avocat, ou représentée par celui-ci. Si, au vu d’un avis médical, des motifs médicaux font obstacle, dans son intérêt, à son audition, la personne est représentée par un avocat choisi ou, à défaut, commis d’office.

Il est très important de noter que le législateur a prévu une représentation obligatoire pour le patient qui ne peut comparaître. Enfin la loi prévoit l’organisation matérielle de l’audience, soit au siège du tribunal de grande instance, soit en audience à l’intérieur même de  l’hôpital, soit enfin par visioconférence.

La loi donne pour mission au juge de la liberté et de la détention de vérifier si la procédure est bien régulière. En effet, si le certificat médical nécessaire n’est pas rédigé
- par le médecin qui est prévu (soit le médecin chargé de la thérapie, soit par un autre, soit par les deux)
- au bon moment, (admission, 24 h, 72 h, 12 jours, le mois etc… 
- ne contient pas les mentions nécessaires (unexamen somatique, la description des troubles, en quoi ils nécessitent de passer outre au consentement, la durée et les modalités des soins …) 
- si l’avis du patient n’a pas été recueilli,
- s’il n’a pas été informé de ses droits,

la mainlevée est de droit.

A compter du 1er janvier 2013, le JLD deviendra aussi compétent pour décider de la nullité de la décision du directeur ou du Préfet.

LA PROCEDURE 

1° L’audience au TGI :

La procédure est simple. Le JLD est saisi par voie de requête et statue en référé selon une procédure prévue par la loi.

S’il n’a déjà désigné un avocat, ce qui est fréquent, la personne peut demander de bénéficier d’un avocat d’office.

Des permanences sont assurées par les barreaux.

L’avocat a droit à la consultation du dossier qui est adressé par l’hôpital. S’il y a une décision du Préfet, l’avocat de ce dernier communique spontanément ses pièces et ses conclusions.

L’entretien avec la personne est difficile, aucun lieu n’est prévu à Paris pour en assurer la confidentialité.

Mainlevée de l’hospitalisation signifie retour à domicile. Il y a lieu d’interroger sur les conditions du retour et donner des garanties sur le suivi du traitement.

L’audience est orale. La notification de la décision aussi.

En cas de mainlevée, la personne peut être gardée à l’hôpital pendant 24 heures, le temps de mettre en place un programme de soins.

La décision est assortie de l’exécution provisoire sauf si le Procureur s’y oppose dans un délai de 6 heures après son appel. Je juge d’appel dispose alors de 3 jours pour statuer, sauf s’il ordonne une expertise.

Cabinet d’avocats Marie-Hélène ISERN-REAL